REPORTE DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

    La confidencialidad de la información recibida es prioridad para el CENAVIF[cite: 4].

    1. DATOS DEL PACIENTE

    Cédula de Identidad (Opcional):

    Iniciales del Paciente*:

    Edad (Años)*:

    Género*:

    Peso (Kg):

    Diagnóstico Principal:

    2. DATOS DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO

    Nombre del Medicamento*:

    Dosis y Vía de Administración*:

    Número de Lote:

    Fecha de Inicio de Tratamiento*:

    Motivo de Uso:

    3. DETALLES DE LA REACCIÓN ADVERSA

    ¿Qué desea notificar?*:

    Descripción de la Reacción*:

    Fecha de Comienzo*:

    Resultado/Desenlace*:

    4. DATOS DEL NOTIFICADOR

    Nombre y Apellido*: [cite: 4]

    Empresa o Institución*: [cite: 13]

    Correo Electrónico*: [cite: 4]